POA médical durable Exemples de langage facultatif « Instructions à l'agent »

Les exemples sont facultatifs et non des conseils juridiques.

• Je voudrais/ne voudrais pas un traitement de maintien de la vie : 
  • Si je suis inconscient, dans le coma ou dans un état végétatif et qu'il y a peu ou pas de chances de guérison.
  • Si j'ai des lésions cérébrales graves et permanentes qui m'empêchent de reconnaître ma famille ou mes amis (par exemple, une démence grave).
  • Si j'ai une condition permanente où d'autres personnes doivent m'aider avec mes besoins quotidiens (par exemple, manger, prendre un bain, aller aux toilettes).
  • Si j'ai besoin d'utiliser un appareil respiratoire et de rester au lit pour le reste de ma vie.
  • Si j'ai des douleurs ou d'autres symptômes graves qui provoquent des souffrances et ne peuvent être soulagés.
  • Si j'ai une maladie qui me fera mourir très bientôt, même avec des traitements vitaux. 
• Préférence pour les animaux de compagnie étant admis dans la chambre ou au chevet. 
• Préférence de l'endroit où l'on aimerait décéder (hôpital/hospice/établissement de soins/maison ou autre). 
• Préférence pour le don d'organes. 
• Envisager une consultation en soins palliatifs concernant les objectifs de soins. 
• S'il vous plaît, tenez-moi compagnie et aussi confortable que possible. 
• S'il vous plaît, permettez à ma famille et à mes amis d'être à mes côtés autant qu'ils en ont besoin. 
• Préférence pour le début des pouvoirs d'un agent (si ce n'est pas sur le formulaire) : 
  • Immédiatement après ma signature (pouvoir permanent au besoin)
  • Lorsque mon médecin ou un autre professionnel de la santé qualifié a déterminé que je suis incapable de prendre ou d'exprimer mes propres décisions, et aussi longtemps que je suis incapable de prendre ou d'exprimer mes propres décisions. (Puissance de ressort déterminée par des professionnels de la santé)  

N'utilisez pas la section facultative Instructions à l'agent du formulaire MDPOA pour indiquer ce qui suit : 

Votre préférence pour la RCR - un formulaire MOST ou une directive de RCR doit être rempli avec votre fournisseur. Ne demandez une directive de RCR ou un formulaire MOST que si vous NE voulez PAS que quiconque tente une RCR à partir du moment où vous signez l'un de ces documents.