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Renvoi pour évaluation

Cour de bien-être et programme AIIM

Veuillez vous assurer de remplir tous * champs obligatoires : type de référence, nom du client, téléphone du client, date de naissance, emplacement du client au moment de la référence, téléchargement du formulaire de décharge

Si nécessaire, veuillez télécopier toutes les références au 970-498-7490.

Veuillez télécharger, compléter et apporter ce Divulgation préalable d'informations par AIIM document.

Veuillez télécharger, compléter et apporter ce Divulgation préalable d'informations sur le bien-être document.

(ex : prison, adresse, traitement)
*Obligatoire - Téléchargement du formulaire de décharge: Télécharger le Formulaire de décharge, remplissez-le, numérisez-le et enregistrez-le sur votre PC. Cliquez ensuite sur le bouton Choisir un fichier ci-dessous, sélectionnez le fichier rempli.
Fichiers doit être inférieure à 2 MB.
Les types de fichiers acceptés: gif jpg jpeg png pdf doc docx.
Joindre des documents)?
Fichiers doit être inférieure à 2 MB.
Les types de fichiers acceptés: gif jpg jpeg png pdf doc docx.

Les références et les documents peuvent également être faxés au 970-498-7490

Veuillez remplir la décharge du Wellness Court pour TOUTES les références pour l’AIIM et le Wellness Court. À l’heure actuelle, toutes les références passent par le même processus de sélection. Veuillez soumettre le communiqué et la référence en cliquant sur le bouton vert Soumettre ci-dessus, ou par fax au (970) 498-7490. Vous pouvez également les envoyer par e-mail à Dianne Bacorn au 970-498-7581 (bacorndm@co.larimer.co.us) ou à Jim Fox (970) 498-7557 (foxjl@co.larimer.co.us).

Si vous avez des questions concernant le processus de référence, veuillez contacter Dianne Bacorn au 970-498-7581 (bacorndm@co.larimer.co.us) ou Jim Fox (970) 498-7557 (foxjl@co.larimer.co.us).